Dolore Spalla e Braccio. La Cuffia dei Rotatori

Il dolore notturno è il punto di partenza nella diagnostica delle lesioni della Cuffia dei Rotatori. 
Il paziente durante la visita in ambulatorio, nel riferire i propri disturbi, mette in secondo piano i deficit di movimento e di forza della spalla evidenziando invece il dolore notturno e quindi la scarsa qualità del riposo. (solo nei casi di piccole lesioni a carico della cuffia il dolore notturno si presenta saltuariamente)
L'esame clinico e la diagnostica per immagini (RMN) ci forniranno una corretta diagnosi. 
La Cuffia dei Rotatori è una struttura della spalla composta da 4 tendini 
(T. Sovraspinoso - T. Sottospinoso - T. Sottoscapolare - T. Piccolo rotondo). 
La causa reale della rottura della cuffia dei rotatori (parziale, completa o massiva) è sempre una degenerazione dei tendini che la compongono. In pratica il tendine ammalato (degenerato) si rompe anche per movimenti banali o in seguito ad una Sindrome da Conflitto. 
La Sindrome da Conflitto (Impingement Sottoacromiale) consiste nella ristrettezza dello spazio in cui lavorano i tendini della cuffia dei rotatori. Questo spazio si chiama spazio sottoacromiale. All'interno di esso abbiamo la borsa sottoacromiale e la cuffia dei rotatori. L'ipertrofia della borsa o una deformazione anatomica dell'acromion (acromion ad uncino) possono provocarne un restringimento. 
La Cuffia dei rotatori avendo a disposizione meno spazio per lavorare entra in conflitto con la borsa e con l'acromion.
Questo conflitto porta a tre conseguenze:
1) infiammazione della borsa sottoacromiale e di conseguenza dolore. 
2) ulteriore degenerazione della cuffia.
3 ) rottura della cuffia dei rotatori.
Nel 90% dei casi la rottura della cuffia inizia dal Tendine del Muscolo Sovraspinoso per poi, gradatamente, estendersi agli altri tendini.
La degenerazione consiste in un processo di metaplasia (un tessuto non patologico si trasforma in un altro tessuto non patologico ma con funzioni diverse) che interessa il tendine. In pratica il tendine si infarcisce di tessuto adiposo (infiltrazione adiposa) che ne altera le caratteristiche di elasticità e di resistenza. Il tendine degenerato può andare incontro a rottura anche per traumi molto banali. In questo caso parleremo di rottura atraumatica della cuffia dei rotatori.

Le Rotture della cuffia dei rotatori si classificano in parziali e complete. Le Parziali sono quelle che interessano un solo versante della cuffia: bursale o articolare. La varietà articolare è la più frequente ed è quasi sempre paucisintomatica. Le Rotture Complete sono quelle a tutto spessore

In base alla mia esperienza le "rotture parziali" sono da considerare come lo stadio iniziale della rottura della cuffia (prerottura). Le forme bursali (acromiali) si presentano con il corredo sintomatologico della sindrome da conflitto e proprio per questo non le etichetto come rotture, ma come conflitto. Le forme "articolari", paucisintomatiche, non le considero rotture, ma le faccio rientrare nell'ambito della iniziale degenerazione tendinea che porterà alla rottura della cuffia. 

A mio avviso le rotture della cuffia dei rotatori vanno inquadrate considerando gli stadi evolutivi della patologia.

Il trattamento, sempre di interesse chirurgico, consiste in:
1) asportazione della borsa sotto acromiale
2) resezione Acromiale ed eventuale tenodesi del Capo lungo del bicipite brachiale
3) ricostruzione della cuffia dei rotatori.
Il postoperatorio è molto impegnativo per i pazienti:
prevede 4 fasi della durata complessiva di tre mesi.
1) Immobilizzazione con tutore (tipo Toraco-brachiale) per 20-30 giorni (dipende dalla gravità del quadro intraoperatorio). Il tutore deve essere indossato giorno e notte, deve essere rimosso solo durante la fase di fisioterapia domiciliare, per effettuare il trattamento con macchina motorizzata, con l'aiuto di un familiare che ha il compito di sostenere l'arto operato ed adagiarlo sulla macchina motorizzata. Il paziente non deve provare a sollevare l'arto, ma deve lasciarlo cadere sul sostegno della macchina motorizzata.
2) Durante il periodo di tempo in cui si utilizza il tutore bisogna iniziare una cauta mobilizzazione passiva con macchina motorizzata per spalla (2 volte al giorno per 30-40 minuti ogni volta).
3) Dopo i primi 20-30 giorni: iniziare programma di riabilitazione mirato al recupero completo della motilità passiva ed all'iniziale recupero della tonicità dei muscoli del cingolo scapolare.
4) Dopo 50-55 giorni: programma di riabilitazione mirato al recupero della motilità attiva e del tonotrofismo muscolare.