La protesi d’anca nel giovane
Mini invasività non significa fare un piccolo accesso chirurgico, ma avere il massimo rispetto dei tessuti e principalmente dell’osso.
Risparmiare il patrimonio osseo deve essere l’obiettivo di tutti i chirurghi dell’anca e non solo nei pazienti giovani, ma anche in tutti coloro nei quali la qualità ossea rende ciò possibile.
“Essere meno invasivi nei confronti dell’osso rende possibile la realizzazione di un impianto più anatomico”.
E’ necessaria una premessa: tutti gli accoppiamenti protesici producono detriti di usura che sono responsabili di mobilizzazione dell’impianto. Quindi la protesi, pur essendo costruita con materiali che oggi possiamo definire indistruttibili, può col tempo diventare non più funzionante, può spostarsi (mobilizzazione) ed essere quindi responsabile di disturbi per il paziente. Inoltre, la qualità globale dell’osso, come ben sappiamo, con l’avanzare dell’età diminuisce e spesso capita che molte persone che in un’età relativamente giovane avevano una buona qualità ossea si ammalino di osteoporosi (malattia collegabile all’invecchiamento), di conseguenza nel momento in cui entrambi questi fenomeni (osteoporosi e formazione di detriti che col tempo possono essere responsabili di mobilizzazione), danno luogo allo spostamento della protesi bisogna impiantarne una nuova e trovare tessuto osseo ancora presente agevola notevolmente l’intervento di reimpianto.
La durata di un impianto protesico non si può stabilire con certezza, i numeri che abbiamo a disposizione sono il frutto di valutazioni statistiche.
Il problema della durata della protesi si pone principalmente nel giovane, mentre è molto probabile che in un paziente anziano (ultrasettantenne) l’impianto protesico duri fino alla fine dei suoi giorni, salvo complicanze.
Creare i presupposti per poter agevolmente sostituire la protesi in un paziente giovane quando ormai non sarà più giovane è la cosa più importante.
Questi presupposti si creano utilizzando protesi conservative.
Attualmente abbiamo a disposizione delle alternative protesiche riguardanti la componente femorale cioè lo stelo femorale che ci permettono di conservare tutto il collo femorale o parte di esso.
Da un lato abbiamo la Protesi di Rivestimento (una cupola metallica impiantata sulla testa del femore a mo’ di cuffia) e dall’altra abbiamo lo Stelo Corto
Protesi Conservative
Vantaggi:
– minor dolore post-operatorio
– diminuzione delle perdite ematiche (Ridotta necessità di trasfusione post-operatoria)
– cicatrici sempre più ridotte
– diminuzione delle complicanze settiche e vascolari
– più veloce recupero funzionale
– in caso di revisione di stelo la possibilità di trovare maggior bone stock su cui impiantare la nuova protesi.
Svantaggi:
– Accoppiamento Metallo-Metallo (nel caso della protesi di rivestimento)
Controindicazioni
– in presenza di: Osteoporosi
Sovrappeso
Malattie del metabolismo
Protesi d’ anca di rivestimento – conservativa
(Accoppiamento metallo-Metallo)
Nel mondo scientifico si è da tempo aperto un tormentato dibattito sul tipo di protesi da utilizzare nel paziente giovane.
In merito ogni chirurgo dell’anca ha preso le sue decisioni e le porta avanti a spada tratta. Io, come è mia abitudine fare da sempre, porto avanti la filosofia del dialogo con il paziente. L’ammalato va informato e la decisione si prende insieme valutando i pro e i contro, ovviamente è mio il compito di erudire il paziente in merito alle varie problematiche che possono essere legate al modello protesico che andremo a scegliere.
Molti giovani, di quarant’anni o anche meno, hanno importanti disturbi che originano dall’anca e che necessitano dell’intervento di protesi d’anca. Pazienti con un’artrosi precoce da displasia congenita dell’anca o pazienti con esiti traumatici che hanno alterato la normale meccanica dell’articolazione. La protesi d’anca più indicata nel paziente giovane è decisamente da un punto di vista meccanico la protesi di rivestimento (resurfacing). Poiché prevede la preservazione del collo del femore e l’impianto di un rivestimento dato da una coppa di metallo che si accoppierà con un’altra coppa di metallo impiantata nell’acetabolo.
Il fatto di preservare il collo del femore è un indubbio vantaggio perché se il paziente dovesse essere un giorno rioperato per mobilizzazione dell’impianto, possiamo utilizzare con facilità uno stelo protesico definito da primo impianto e non dover ricorrere agli steli da revisione (lunghi e con ancoraggio distale) che spesso devono essere utilizzati nei casi di reimpianto per mobilizzazione.
I tempi di recupero dopo questo tipo di intervento sono più brevi ed i risultati clinici che si ottengono sono veramente molto soddisfacenti. Considerando i risultati meccanici devo ammettere di essere un sostenitore della protesi con conservazione del collo femorale, ma esistono molte problematiche legate a questo tipo di impianto delle quali è giusto parlare.
Il vero problema è l’accoppiamento, cioè, i materiali di cui sono fatte le due componenti che lavorano tra di loro. Questo tipo di protesi attualmente prevede l’accoppiamento metallo-metallo. Quando ero molto giovane, insieme al Prof. Fontanesi, mi sono interessato molto degli ioni metallici, quegli ioni che si liberano dai detriti di usura che vengono prodotti da questo tipo di accoppiamento. Alla domanda se sono responsabili realmente di danni oggi non abbiamo una vera risposta.
Le particelle di usura metalliche possono essere responsabili di mobilizzazione dell’impianto, inoltre in letteratura vengono spesso messi in evidenza alcuni rischi sistemici legati all’accumulo degli ioni metallici che possono portare a disfunzioni renali o alterazioni del sistema nervoso o problemi cardiaci.
La protesi di rivestimento prevede l’impianto di una testa di grande diametro e queste protesi hanno quindi una maggiore produzione di detriti di usura ed un maggior rischio di reazione avversa all’usura del metallo (ARMD: Adverse Reaction to Metal the Debris) rispetto a protesi tradizionale con testa piccola e accoppiamento metallo-metallo.
Tutti i pazienti operati di protesi di rivestimento con conservazione del collo del femore devono seguire un follow-up per tutta la vita (la vita della protesi). Dosaggio annuale degli ioni metallici nel sangue intero (cobalto) a prescindere da eventuali disturbi presenti.
Valori di ioni cobalto inferiori ai 2 microgrammi/litro non devono essere motivo di preoccupazione clinica, mentre tutti gli ammalati con valori superiori a 2 microgrammi/litro (tra 2 e 7 microgrammi/litro) devono effettuare, anche se asintomatici, ulteriori accertamenti diagnostici (radiografia, TAC o RMN con tecnica MARS: “Metal Artifact Reduction Sequence”).
Nel caso in cui gli ioni cobalto abbiano un valore prossimo ai 20 microgrammi/litro o superiore vi è un rischio elevato di osteolisi, necrosi dei tessuti, ed eventuali effetti sistemici a lungo termine.
La decisione chirurgica di revisione protesica deve essere presa in tutti i pazienti sintomatici che abbiano un valore di ione cobalto nel sangue intero superiore a 2 microgrammi/litro ed in tutte le persone operate che presentino tale valore prossimo al valore di 20 microgrammi/litro pur se completamente asintomatici.
Protesi a stelo corto
(accoppiamento ceramica-ceramica)
Alternativa alla protesi di rivestimento è la protesi a stelo corto. Spesso dal dialogo tra chirurgo e paziente nasce la decisione di optare per la protesi a stelo corto anziché la protesi di rivestimento per l’unico motivo che questo tipo di stelo permette un accoppiamento ceramica-ceramica.
E’ il metodo migliore per bypassare tutte le polemiche ed i reali e documentati rischi legati ai detriti di usura metallici ed all’accumulo di ioni metallici.
Torno a sottolineare che la funzionalità della protesi di rivestimento è ottimale e che quindi la scelta dello stelo corto non dipende dai risultati meccanici, ma dai rischi a distanza degli accumuli di ioni metallici.
Ovviamente la selezione del paziente, anche tra i giovani, è molto importante. Bisogna escludere dai candidati alla protesi conservativa (sia di rivestimento che a stelo corto) tutti coloro i quali sono affetti da osteoporosi, hanno malattie del metabolismo, riferiscono allergie ai metalli e sono in sovrappeso. Il candidato ideale per la protesi conservativa è il paziente di sesso maschile, normo peso, con una buona qualità dell’osso, attivo e dinamico.
I vantaggi della protesi a stelo corto sono sia di natura meccanica che di natura biologica.
La protesi di rivestimento preserva meglio l’’anatomia dell’anca rispetto allo stelo corto con conseguente migliore biomeccanica e ripresa più rapida delle consuete attività.
Lo stelo corto prevede il sacrificio della testa del femore, ma la conservazione di gran parte del collo femorale.
Entrambi questi modelli protesici hanno l’indubbio vantaggio che in caso di mobilizzazione possono essere revisionate con una protesi tradizionale senza dover utilizzare uno stelo protesico da revisione. La revisione di una protesi tradizionale necessita spesso dell’utilizzo di uno stelo lungo a presa distale.
A favore dello stelo corto, oltre all’accoppiamento ceramica-ceramica che non produce detriti di usura metallici, bisogna dire che i modelli attualmente utilizzati sono ad alta capacità di osteointegrazione ciò significa che si integrano molto tenacemente alla parte prossimale del femore e quindi è più difficile che vadano incontro a mobilizzazione.
La protesi tradizionale composta dallo stelo in lega di titanio, la testa in ceramica, l’inserto cotiloideo in ceramica ad alta resistenza e la componente cotiloidea in lega di titanio sono comunque le protesi più sicure e ampiamente sperimentate che hanno risolto problematiche importanti di milioni di pazienti e che hanno il follow up più lungo. Non bisogna neanche nel giovane allargare le indicazioni all’utilizzo di una protesi conservativa, se non vi sono i presupposti per impiantarla. In tal caso è meglio impiantare una protesi tradizionale che come abbiamo già detto è una soluzione molto valida.
