Protesi Monocompartimentale di ginocchio (protesi Mono)
(La selezione del paziente è molto importante)
In presenza di una patologia articolare che interessi solo un compartimento del ginocchio si può prendere in considerazione la protesi monocompartimentale.
Il Ginocchio ha tre compartimenti: Laterale - Mediale - Femororotuleo e pertanto abbiamo a disposizione tre tipi di protesi Mono: Protesi monocompartimentale mediale, laterale e femoro-rotulea
Indicazioni alla protesi mono mediale o laterale
1) Danno cartilagineo con dolore a carico del compartimento mediale o laterale (deve essere interessato un solo compartimento e questo deve essere fonte di DOLORE)
2) Validità del Legamento crociato anteriore
3) Assenza di Artrosi Femoro-Rotulea
4) Range di movimento in flessione superiore ai 90 gradi
5) Varismo o valgismo del ginocchio non superiore a 15 gradi
6) Rigidità in flessione non superiore ai 10 gradi (deficit di estensione di max 10 gradi)
7) Età : da 45 a 70 anni
Oltre alle indicazioni di cui ho parlato è importante tenere presenti le indicazioni derivanti dalla mia esperienza al fino di poter impiantare una protesi monocompartimentale nel paziente giovane:
1 - Il danno cartilagineo deve essere presente e valutato con la RMN e nei casi dubbi con l' artroscopia,
2 - la tecnica di rigenerazione della cartilagine ed i trattamenti post-operatori non hanno dato risultati
3 - La qualità della vita del paziente è diventata scadente
QUINDI non ci interessa la gravità del danno per porre indicazione all'intervento., Ma ci interessa la gravità dei disturbi dell'ammalato.
Non sempre una gravità radiografica corrisponde ad una gravità clinica.
(Non ci si deve lasciare guidare dalla classificazione di Ahlback che prevede 4 gradi di usura cartilaginea, ma si deve solo prendere atto della presenza della lesione cartilaginea e considerare come prioritari i disturbi -DOLORE- del paziente).
Maggiori sono i disturbi prima dell'intervento e maggiori sono i risultati che si ottengono con l'intervento.
Il Paziente di 45 anni con disturbi modesti e modesto danno cartilagineo Non va Operato
Il Paziente di 45 anni con disturbi modesti, grave danno cartilagineo e tutte le indicazioni all'intervento Non va Operato.
Il Paziente di 45 anni con disturbi importanti, grave danno cartilagineo e tutte le indicazioni all'intervento Va Operato
Il Paziente di 45 anni con disturbi importanti, modesto danno cartilagineo e tutte le indicazioni all'intervento Va Operato (valutando bene i disturbi)
Il discorso cambia per un paziente ultrasessantacinquenne.
Impianto raramente la protesi monocompartimentale ad un paziente di età inferiore a 40 anni. Faccio così perchè la richiesta di funzionalità e resistenza che il paziente, a 39 anni, fa al proprio ginocchio è incompatibile con la protesi. Questo vuol dire che un ginocchio protesizzato non è come un ginocchio normale: si affatica prima, necessita di più riposo, fa percepire una sensazione di corpo estraneo e di pesantezza.
Il paziente con la protesi deve imparare a "proteggere" il suo ginocchio.
Il cinquantenne protegge il proprio ginocchio meglio del quarantenne poichè ha meno pretese.
Bisogna sempre considerare il punto di partenza, cioè i disturbi che si avevano prima dell'intervento: MAGGIORI SONO I DISTURBI PRIMA DELL'INTERVENTO E MAGGIORI SONO I RISULTATI DOPO L'IMPIANTO PROTESICO.
L'esperienza che ho accumulato in questi anni mi porta, anche nel cinquantenne, a considerare prioritari i disturbi dell'ammalato e secondari i quadri radiografici e di RMN.
Nei casi molto gravi:
1) in cui il paziente ha molto dolore
2) è presente una zona di osteonecrosi di uno dei due condili femorali
3) le difficoltà deambulatorie sono importanti
SI PUO' IMPIANTARE UNA PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE ANCHE NEL PAZIENTE GIOVANISSIMO IN PRESENZA DI UN FALLIMENTO DELLA TECNICA DI RIGENERAZIONE DELLA CARTILAGINE, bisogna però informare l'ammalato che il ginocchio operato non sarà mai un ginocchio normale.
Il ginocchio protesizzato risentirà della fatica, degli sbalzi di temperatura e talvolta potrà gonfiarsi.
I pazienti con meno di 48-50 anni che hanno disturbi minimi, pur in presenza di quadri radiografici che indicano la protesi come unica soluzione, preferisco NON PROTESIZZARLI perchè dopo l'intervento staranno peggio."
I pazienti ultrasessantacinquenni affetti da Gonartrosi Monocompartimentale sono relativamente pochi e sono ancora meno quelli che hanno tutte le indicazioni necessarie per l'impianto della protesi monocompartimentale. In pazienti che hanno oltre 65 anni in assenza di tutte le indicazioni, a mio avviso, è meglio impiantare la protesi totale. Non conviene "allargare" le indicazioni in modo da far rientrare il paziente tra i candidati ideali perchè se ne potrebbero "pagare" le conseguenze (si potrebbe verificare un fallimento)..
In pazienti ultrasettantenni, a mio avviso, la protesi monocompartimentale è categoricamente controindicata.
(Non mi pongo neanche il problema di valutare se possano sussistere i presupposti per un eventuale impianto monocompartimentale.)"
Artroplastica di rotula (protesi di rotula)
Quando parliamo di artroplastica rotulea dobbiamo distinguere due tipi di intervento:
1. Artroplastica rotulea in protesi di ginocchio
2. Artroplastica femoro rotulea per problematiche di natura artrosica dell’articolazione femoro rotulea in pazienti non portatori di protesi di ginocchio
1 La protesizzazione rotulea in protesi totale di ginocchio
Per valutare i risultati di un intervento di protesi totale di ginocchio ci avvaliamo di particolari tabelle a punteggio e principalmente di un dato importantissimo che è la soddisfazione del paziente.
Ogni chirurgo trae dei risultati dalle proprie casistiche e si avvale anche dei risultati forniti dalla letteratura scientifica in merito. I risultati che si ottengono in pazienti operati di protesi totale di ginocchio senza protesizzazione rotulea e con protesizzazione rotulea sono quasi sovrapponibili, quindi di routine non si effettua la protesizzazione della rotula.
In sede di intervento effettuiamo diversi gesti chirurgici mirati ad evitare fastidi futuri di origine rotulea (regolarizzazione rotulea, asportazione degli osteofiti, denervazione periferica). In rari casi, dopo l’intervento di protesi di ginocchio e talvolta anche a distanza di esso, il paziente riferisce un dolore anteriore che si acutizza durante i movimenti del ginocchio e che in alcuni casi può risultare anche invalidante, nonostante l’esame clinico evidenzi una buona funzionalità dell’impianto protesico e non siano presenti segni radiografici di mobilizzazione. Spesso la causa di questo problema è la rotula. Lo scorrimento della rotula sulla componente femorale della protesi provoca dolore. In questi casi bisogna intervenire protesizzando la rotula (artroplastica di rotula).
L’intervento è molto meno impegnativo sia per il medico che per il paziente rispetto all’intervento di protesi totale di ginocchio. I tempi di recupero sono molto più veloci ed in molti casi si ottiene un netto miglioramento della sintomatologia.
2 L' artroplastica femoro rotulea
La protesi femoro rotulea è in effetti una protesi monocompartimentale. Possiamo affermare che la protesi femoro rotulea (molto usata dalla scuola francese e poco usata dalla scuola italiana) dà risultati soddisfacenti solo in pazienti particolarmente giovani. La spiegazione è che questo tipo di protesi ha delle indicazioni ben precise che raramente sono compatibili con pazienti ultracinquantenni, infatti possiamo utilizzare questo tipo di protesi solo nei casi in cui è presente un dolore importante, artrosi femoro rotulea isolata, buona stabilità del ginocchio. Con il termine artrosi isolata si intende che le restanti cartilagini del ginocchio siano sane.
E’ facilmente comprensibile come la protesi femoro rotulea vada usata solo in pazienti giovani o in pazienti non più giovani che però abbiano un ginocchio molto giovane.
Dobbiamo però porci una domanda: “E’ giusto impiantare la protesi femoro rotulea in un paziente giovane?”. Io penso che si debba fare solo in casi estremi e dopo l’eventuale fallimento di altre tecniche più conservative.
In base alla mia esperienza posso dire che le persone candidate all’intervento di protesi femoro rotulea sono veramente molto poche. I disturbi da artrosi femoro rotulea possono rispondere benissimo ad altri interventi chirurgici (anteriorizzazione della tuberosità tibiale anteriore, anteromedializzazione della tuberosità tibiale anteriore, riallineamento rotuleo completo), che sono sicuramente molto meno invasivi della protesi femoro rotulea.